2018 年中国高血压防治指南要点

发布时间:2018-09-21

9 月 20 日,在第 27 届国际高血压学会科学会议(ISH 2018)上,中国高血压防治指南解读专场正式召开。与会专家对新版指南的主要内容进行详细介绍,并发布《2018 年中国高血压防治指南修订版(征求意见稿)》,笔者整理了其中要点,供诸位先睹为快。


诊断评估、分类与分层

诊断性评估的内容包括以下三方面

1. 确立高血压诊断,确定血压水平分级;

2. 判断高血压的原因,区分原发性继发性高血压;

3. 寻找其他心脑血管危脸因素、靶器官损害以及相关临床情况,从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管疾病风险程度,指导诊断与治疗。

诊室血压测量步骤

  • 要求受试者安静休息至少 5 分钟后开始测量坐位上臂血压,上臂应置于心脏水平;

  • 推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计,水银柱血压计将逐步被淘汰;

  • 使用标准规格袖带(气囊长 22~26 cm、宽 12 cm),肥胖者或臂围大者(>32 cm)应使用大规格气囊袖带;

  • 首诊时测量两上臂血压,以血压读数较高的一侧作为测量的上臂;

  • 测量血压时,应至少测量 2 次,间隔 1~2 分钟,若差别 ≤ 5 mmHg,则取 2 次测量的平均值;若差别>5 mmHg,应再次测量,取 3 次测量的平均值;

  • 老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应该加测站立位血压,站立位血在卧位改为站立位后 1 分钟和 3 分钟时测量;

  • 在测量血压的同时,应测定脉率;

评估靶器官损害

在高血压患者中,评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容,特别是检出无症状性亚临床靶器官损害。

早期检出并及时治疗,亚临床靶器官损害是可以逆转的。

提倡因地因人制宜,采用相对简便、费效比适当、易于推广的检查手段,开展亚临床靶器官损害的筛查和防治。

高血压分类与分层

高血压定义:在末使用降压药物的情况下,诊室 SBP ≥ 140 mmHg 和(或)DBP ≥ 90 mmHg。根据血压升高水平,将高血压分为 1 级、2 级和 3 级。

根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层,分为低危、中危、高危和很高危 4 个层次。


不同血压测量方法对应的高血压诊断标准

影响高血压患者心血管预后的重要因素

高血压治疗目标

降压治疗策略

降达标的方式:除高血压急症和亚急症外,对大多数高血压患者而言,应根据病情,在 4 周内或 12 周内将血压逐渐降至目标水平(I,C)。

降压药物治疗的时机:在改善生活方式的基础上,血压仍 ≥ 140/90 mmHg 和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(I,A)。

降压药物治疗的时机

降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平,在改善生活方式的基础上,血压仍超过 140/90 mmHg 和(或)目标水平的患者应给予药物治疗。

高危和很高危的患者,应及时启动降压药物治疗,并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗;

中危患者,可观察数周,评估靶器官损害情况,改善生活方式,如血压仍不达标,则应开始药物治疗;

低危患者,则可对患者进行 1~3 个月的观察,密切随诊,尽可能进行诊室外血压监测,评估靶器官损害情兄,改善生活方式,如血压仍不达标可开始降压药物治疗。


初诊高血压患者的评估及监测程序

生活方式干预

生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗,其目的是降低血圧、控制其他危险因素和临床情况。

生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定,所有患者都应采用,主要指施包括以下内容

  • 减少钠盐摄入,每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g,增加钾摄入(I,B)

  • 合理膳食,平衡膳食(I,A)

  • 控制体重,使 BMI<24;腰围:男性<90 cm;女性<85 cm(I,B)

  • 不吸烟,彻底戒烟,避免被动吸烟(I,C)

  • 不饮酒或限制饮酒(I,B)

  • 增加运动,中等强度;每周 4~7 次;每次持续 30~60 分钟(I,A)

  • 减轻精神压力,保持心理平衡(Ia,C)

生活方式干预的意义


药物治疗策略

降压药应用的基本原则

  • 常用的五大类降药物均可作为初始治疗用药,建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物,进行个体化治疗。

  • 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

  • 一般患者采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,根据需要,可考虑逐渐增加至足剂量。

  • 优先使用长效降压药物,以有效控制 24 小时血压,更有效预防心脑血管并发症发生。

  • 对血压 ≥ 160/100 mmHg、高于目标血压 20/10 mmHg 的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗(I,C),包括自由联合或单片复方制剂。

  • 对血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者,也可起始小剂量联合治疗(I,c)。

常用降压药物

常用降压药物包括 CCB、ACEI、ARB、利尿剂和 β 受体阻滞剂五类,以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择。

应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况,合理使用药物,优先选择某类降压药物。

α 受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

肾素抑制剂(阿利吉仑)可显著降低高血压患者的血压水平,这类药物耐受性良好。

降压药的联合应用

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平,大部分高血压患者需要使用 2 种或 2 种以上降压药物

联合用药的适应证:血压 ≥ 160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 的高危人群,往往初始治疗即需要应用 2 种降压药物,如血压超过 140/90 mmHg,也可考虑初始联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压,可在原药基础上加量,或可能需要 3 种甚至 4 种以上降压药物。

联合用药的方法:两药联合时,降压作用机制应具有互补性,同时具有相加的降压作用,并可互相抵消或减轻不良反应。

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