续上

发布时间:2018-09-21

联合治疗方案

单片复方制剂(SPC)是联合治疗的新趋势

  • 单片复方制(SPC)是常用的一组高血压联合治疗的药物。

  • 通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成。

  • 与随机组方的降压联合治疗相比,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性及疗效,是联合治疗的新趋势。

  • 应用时注意其相应组成成分的禁忌证或可能的不良反应。

  • 目前我国上市的新型的单片复方制剂主要包括:ACEI+噻嗪类利尿剂,ARB+噻嗪类利尿剂,二氢吡啶定类 CCB+ARB,二氢吡啶定类 CCB+ACEI,二氢吡啶定类 CCB+β 受体阻滞剂,噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。

选择单药或联合降压治疗流程图

相关危险因素处理

1. 高血压伴血脂异常的患者,降脂治疗建议如下:高血压伴血脂异常的患者,应在生活方式改变的基础上,积极降压治疗以及适度降脂治疗。对 ASCVD 风险低中危患者,当严格实施生活方式干预 6 个月后,血脂水平不能达到目标值者,则考虑药物降脂治疗。对 ASCVD 风险中危以上的高血压患者,应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗(I,A),必要时采用联合降胆固醇药物治疗。

2.  高血压伴有缺血性心脑血管病的患者,推荐进行抗血小板治疗(I,A)。

3. 高血压合并高血糖的患者,血糖控制目标:HbA1c<7%;空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L;餐后 2 小时血糖或高峰值血糖<10.0 mmo/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者,血糖控制目标可以适当放宽。

4. 易发生房颤的高血压患者,推荐使用 RAS 抑制药物(尤其 ARB),以减少房颤的发生(Ⅱa,B),具有血栓栓塞危险因素的房颤患者,应按照现行指南进行抗凝治疗(I,A)。

5. 高血压伴多重危险因素的管理:生活方式干预是高血压合并多重危险因素患者心血管疾病预防的基础;建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜水果,必要时补充叶酸。

老年高血压

  • 65~79 岁的普通老年人,血压 ≥ 150/90 mmHg 时推荐开始药物治疗(I,A),≥ 140/90 mmHg 时可考虑药物治疗(Ⅱa,B);≥ 80 岁的老年人,SBP ≥ 160 mmHg 时开始药物治疗(Ⅱa,B)。

  • 65~79 岁的老年人,首先应降至<150/90 mmHg;如能耐受,可进一步降至<140/90 mmHg(Ⅱa,B)。≥ 80 岁的老年人应降至<150/90 mmHg(Ⅱa,B)。

老年高血压临床特点

1. 收缩压增高,脉压增大:ISH 是老年高血压最常见的类型,占老年高血压 60%~80%,大于 70 岁高血压人群中,可达 80%~90%。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。

2. 血压波动大:高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压,血压波动大,影响治疗效果,可显著增加发生心血管事件的危险。

3. 血压昼夜节律异常的发生率高:夜间低血压或夜间高血压多见,清晨高血压也增多。

4. 白大衣高血压和假性高血压增多。

5. 常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存,使治疗难度增加。

老年高血压 - 降压目标值

  • 老年高血压治疗的主要目标是 SBP 达标。

  • 共病和衰弱症患者应综合评估后,个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。

  • 65~79 岁的老年人,第一步应降至<150/90 mmHg;如能耐受,目标血压<140/90 mmHg。

  • ≥ 80 岁应降至<150/90 mmHg;患者如 SBP<130 mmHg 且耐受良好,可继续治疗而不必回调血压水平。

  • 双侧颈动脉狭窄程度>75% 时,中枢血流灌注压下降,降压过度可能增加脑缺血风险,降压治疗应以避免脑缺血症状为原则,宜适当放宽血压目标值。

  • 衰弱的高龄老年人降压注意监测血压,降压速度不宜过快,降压水平不宜过低。

老年高血压药物应用方法

推荐利尿剂、CCB、ACEI 或 ARB,均可作为初始或联合药物治疗。

  • 应从小剂量开始,逐渐增加至最大剂量。

  • 无并存疾病的老年高血压不宜首选 β 受体阻滞剂。

  • 利尿剂可能降低糖耐量,诱发低血钾、高尿酸和血脂异常,需小剂量使用。

  • α 受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药,但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。

老年 ISH 的药物治疗

  • DBP<60 mmHg 的患者如 SBP<150 mmHg,可不用药物;

  • 如 SBP 为 150~179 mmHg,可用小剂量降压药;

  • 如 SBP ≥ 180 mmHg,需用降压药,用药中应密切观察血压的变化和不良反应。

妊娠高血压

  • 对于妊娠高血压患者,推荐血压 ≥ 150/100 mmHg 时启动药物治疗,治疗目标为 150/100 mmHg 以下(Ⅱb,C)。

  • 如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在,也可考考虑 ≥ 160/110 mmHg 时启动药物治疗(Ⅰ,C)。

  • 妊娠合并轻度高血压时,强调非药物治疗,并积极监测血压.定期复查尿常规等相关检查。

特殊人群:脑卒中、冠心病、心衰

高血压伴脑卒中(启动治疗及目标血压)

高血压伴冠心病目标血压

高血压伴冠心病药物选择

稳定心绞痛降压药物首选β- 阻滞剂或 CCB(Ⅰ,A)

高血压伴心力衰竭降压目标

  • 推荐目标:<130/80 mmHg(Ⅰ, C),这一推荐尚缺乏 RCT 证据支持。

  • 高血压伴 LVH:<140/90 mmHg,耐受者:<130/80 mmHg,有利于心力衰竭的预防。

高血压伴心力衰竭药物的选择

特殊人群:肾脏病等

高血压伴肾脏病

  • 慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标:无白蛋白尿者为<140/90 mmHg(I,A),有白蛋白尿者为<130/80 mmHg(Ⅱa,B)。

  • 建议 18~60 岁的 CKD 合并高血压患者在 ≥ 140/90 mmHg 时启动药物降压治疗(I,A)。

  • CKD 合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种 ACEI(Ⅱa)或 ARB(Ⅱ b),单独或联合其他降压药,但不建议 ACEI 和 ARB 两药联合应用(I,A)。

特殊人群高血压的处理:高血压急症和亚急症

  • 高血压急症的治疗:初始阶段(1 小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的 2~6 小时内将血压降至较安全水平,一般为 160/100 mmHg 左右。如果可耐受这样的血压水平,在以后 24~48 小时,逐步降压达到正常水平

  • 高血压亚急症的治庁:在 24~48 小时将血压缓慢降至 160/100 mmHg,没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。

特殊人群高血压的处理:围术期高血压的血压管理

  • 控制原则:基本原则是保证重要脏器灌注,降低心脏后负荷,维护心功能。术前服用 β 受体阻滞剂和 CCB 可以继续维持,不建议继续使用 ACEI 及 ARB。

  • 血压控制的目标:年龄<60 岁的患者血压应控制<140/90 mmHg;年龄 ≥ 60 岁,如不伴糖尿病、慢性肾病,SBP 应<150 mmHg;高龄患者(>80 岁),SBP 应维持在 140~150 mmHg,如伴糖尿病、慢性肾病,血压控制目标<140/90 mmHg。

  • 糖尿病患者降压目标:130/80 mmHg。

  • 老年或伴有严重冠心病患者,可采取更宽松的降压目标:140/90 mmHg 。

  • 高血压合并糖尿病的患者降压治疗应首先考虑 ACEI 或 ARB,联合用药以 ACEI 或 ARB 为基础,加用利尿药或二氢吡啶类 CCB。合并有心绞痛患者可加用 β 受体阻滞剂。血压达标通常需要 2 种或 2 种以上的药物。


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