血液透析患者,如何防治溶血?

发布时间:2018-05-07

血液透析中因管路折曲引发的急性溶血是威胁患者生命的并发症之一。尽管血液透析期间管路折曲的溶血发生率很低,但其危害极其严重,如果未能及时发现并采取有效措施,可能引发高血钾症,急性胰腺炎等并发症,甚至引起死亡。

机械性溶血通常由血液回路不同程度的阻塞引起,包括:针头的开口贴近血管壁,或受到皮下血肿压迫,使血流严重受阻;单针透析;血泵滚筒压力过大,管路折曲,使血液受到剪力作用而发生的。管路折曲多发生于从泵后到透析器入口间这一段,尤其在固定或支撑管路夹子附近和接近透析器入口的那一段管路。

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溶血的危害

溶血不但引起患者的不适症状,还可引起贫血,加重血流动力学的不稳定性,发生溶血性血管收缩和高血压,冠状动脉和脑组织供血障碍,或透析中出现低血压,血氧饱和度下降。如对引起溶血的原因未能及时查清,并给予正确处置,由于症状得不到缓解,被迫停止血液透析,势必降低透析效果。严重溶血可引起急性胰腺炎、高血钾症、心律失常,甚至死亡。溶血对患者所造成后果的严重程度与患者自身因素有关。尿毒症患者的红血球的生存期明显缩短,氧化应激加重,抗氧化能力降低,都促使患者发生不同程度溶血。

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血液透析溶血的诊断

透析过程中出现恶心,呼吸急促,腹部/背部疼痛,发冷和急性高血压发作。严重溶血患者甚至出现皮肤颜色变为棕色。血液管路泵后段,尤其在静脉壶处的血液颜色,呈现葡萄酒色;将取出的血液样本离心后,上清液显示粉红色;血液化验检查可见血清结合珠蛋白明显降低至消失,乳酸脱氢酶(LDH)显著增高,红细胞压积减少。由于压力报警装置对程度不太严重的溶血不能有效报警,主要还需医护人员和技师检查管路的安装状况,包括管路有无折曲,以及有无异常明显的搏动,管路内血液有无变色等,管路的压力变化及趋势,进行监视,如动静脉压力同时明显降低(>25mmHg),就可能发生管路折曲。

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预防措施

首先,必须对患者、透析机、体外循环的压力及血液管路本身进行全面监视,以预防或及时发现溶血的发生。根据文献报道,提出具体措施如下:

1.建议使用机器配套的专用管路,检查有无因包装所致的管路折曲。按透析机厂家的说明书要求安装管路,避免因安装的过松或过紧,而发生管路的折曲,特别检查管路支撑架夹子和管路至透析器入口处。尤其在为患者上机,人员工作紧张,繁忙时,更要严格遵守查对制度,并认真记录与签名。

2.治疗中应(建议每30min)检查回路有无折曲。注意管路有无强烈的跳动,此现象可能与管路阻力过大有关。

3.于治疗的最初几分钟内,启动压力报警系统,并且定期检查回路压力有无持续的改变,判断压力变化的原因,特别在需要重新设定压力限值后,更要监视压力变化。血流阻力增高通常引起回路压力的增高,而在动脉和静脉回路压力同时的降低,即提示泵后的透析管路发生堵塞。

4.密切监视患者的变化。如果在治疗中病人表现任何可能溶血的症状(高血压,恶心,呕吐,痉挛,腹部,胸部或背部的疼痛,呼吸短促),应立即检查管路回路有无折曲,管路内血液有无变色(葡萄酒色)。通过对血样离心后,对观察血清是否变成粉红色,以迅速确定溶血。

5.要重视与肝素泵及转轮血泵有关的报警。当连接肝素泵管路与血液管路连接处的下游的管路发生折曲堵塞,而引起的压力增高导致报警。这时肝素管中可出现返流的血液,或推注肝素时会感觉阻力增大,发现此现象后,应仔细检查透析器及管路的通畅性。

6.在患者治疗记录表单上,记录当进行管路预冲时有无非典型的压力问题,在透析前对患者血管通路的评估。

7.使用压力一时间图时,判别压力变化的趋势是否正常,血液回路动静脉压力是否同时降低,并且在相同的流量速率条件下,与患者前一次治疗的压力数值进行比较,分析管路平均压力是否降低等。

8.建议采用血液流速监测仪器,监视管路狭窄引起的血流速降低,或于血泵后安装压力监测系统,或对管路血液颜色变化的监测系统,并予报警和停止血泵运转联动,以保证患者安全。

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紧急处理

怀疑溶血时应该立即停止透析。防止管路中的血液输回体内,以免溶血释放的钾离子引起高钾血症与急性胰腺炎等并发症。对患者进行进一步实验室检查,包括血红蛋白,红细胞压积,LDH,淀粉酶和脂肪酶及肝功指标等,对贫血严重者需输血治疗,危重患者视情况决定转送重症监护室抢救。如果有多名患者在同一个透析单位发生溶血,就应该怀疑透析液污染,或同一批管路本身缺陷,或透析液渗透压的问题。应对潜在原因进行系统评估,以避免在随后的透析期间再次发生溶血。每次发生溶血以后都要进行根由分析,检查透析过程中的每一环节,透析管和针头应该保存下来以备调查。对管路折曲引起的溶血就需针对管路的安装、管路的长短、设备以及配件等潜在的原因进行分析排查。

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