中国中医药报 IgA肾病的中医证候学与其病理相关性研究

发布时间:2018-07-09

 王耀献   王秀梅    刘尚建

 (北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

 

摘要 目的:本研究的目的是研究IgA肾病的中医辨证分型与其病理的相关性,以推断病情及预后,指导临床治疗。方法:回顾53例临床病例,根据《2002年中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》中中医证候诊断标准进行辨证分型,分为脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚三型,兼证外感风热、湿热内蕴、瘀血内阻。观察以上各证型与病理参数、病理分级之间的关系。结果:结果显示53例病人中脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型比较,脾肾气虚型临床表现最轻,病理改变最轻,病理分级最低,气阴两虚型临床表现最重,病理改变最重,病理分级最高,P<0.05。结论:IgA肾病病性多属本虚标实,本虚主要是肝肾阴虚和气阴两虚,标实主要是外感、湿热、瘀血等。其病机演变规律多为气虚-阴虚-气阴两虚,且随病机演变,其临床表现、病理改变逐渐加重。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘尚建

 

IgA肾病(IgA nephropathy)是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因。本研究选择IgA肾病患者为研究对象,研究IgA肾病的中医辨证分型与其病理的相关性,以推断病情及预后,指导临床治疗。现报道如下:

1.一般资料

本次研究,观察病例均为2001年至2004年在东方医院、东直门医院及北大医院住院治疗的患者,共53例,所有患者均经肾穿刺活检诊断为原发性IgA肾病,并根据临床及实验室资料,除外了继发于全身疾患者,如肝炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。53例患者中男性30例,女性23例;年龄最小者18岁,最大者64岁;血肌酐>133μmol/l者11例;发病年龄16~64岁,平均35.11±1.61岁,肾活检时年龄18~64岁,平均36.77±1.58岁,病程0~228个月,平均19.47±4.85个月。

2.诊断标准

2.1 西医诊断标准

2.1.1入选标准

年龄:18-70岁;

无肾功能损害,或肾损害早、中期,即Scr≤442μmol/l的患者;

经肾穿刺活检符合IgA肾病的诊断,且穿刺时间不超过3月患者;

病因仅限于原发性IgA肾病。

以上必须全部具备,方能入选本研究。

2. 1.2排除标准

年龄在18岁以下,70岁以上;

有严重肾功能损害,Scr>442μmol/l;

肾活检报告超过3月者;

妊娠或哺乳期妇女。

以上必须全部为否,方能入选本研究。

2.2 中医辨证标准

根据《2002年中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》中中医证候诊断标准(参照1986年第二届全国中医肾病专题学术讨论会(南京会议)通过的《慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案》及1996年第十二届全国中医肾病学术讨论会(无锡会议)专题讨论稿修订)进行辨证分型,诊断标准如下:

1、脾肾气虚型

主症:腰脊酸痛,疲倦乏力,或浮肿,纳少或脘胀。

次症:大便溏,尿频或夜尿多,舌质淡红、有齿痕,苔薄白,脉细。

2、肝肾阴虚型

主症:目睛干涩或视物模糊,头晕耳鸣,五心烦热或手足心热,或口干咽燥,腰脊酸痛。

次症:遗精,滑精,或月经失调,舌红少苔,脉弦细或细数。

3、气阴两虚型

主症:面色少华,少气乏力,或易感冒,午后低热,或手足心热,腰痛或浮肿。

次症:口干咽燥或咽部暗红、咽痛,舌质红或偏红,少苔,脉细或弱。

兼证:

1、外感风热

主症:发热恶寒,鼻塞流涕,咳嗽,咽红肿痛,扁桃体肿大。

次症:腰痛,肉眼血尿或镜下血尿,舌苔薄白或薄黄,脉浮数或弦数。

2、湿热内蕴

主症:皮肤疖肿、疮疡,咽喉肿痛,小溲黄赤、灼热或涩痛不利,面目或肢体浮肿。

次症:口苦或口干、口粘;脘闷纳呆,口干不欲饮;苔黄腻,脉濡数或滑数。

3、瘀血内阻

主症:面色黧黑或晦暗;腰痛固定或呈刺痛;舌色紫暗或有瘀点、瘀斑。

次症:肌肤甲错或肢体麻木,脉象细涩,尿FDP含量升高,血液流变学检测全血、血浆粘度升高。

2.3病理分级

根据1982年WHO分级标准分为以下5级:

Ⅰ级:光镜多数肾小球正常,少数部位有轻度系膜增生伴(不伴)细胞增生。称轻微病变,无小管和间质损害。

Ⅱ级:少于50%的肾小球有系膜增生,罕有硬化、粘连和小新月体,称不严重的变化,无小管和间质的损害。

Ⅲ级:局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生。偶有粘连和小新月体。称局灶节段性肾小球肾炎。偶有局灶间质水肿和轻度浸润。

Ⅳ级:全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化,伴不规则分布的、不同程度的细胞增生,经常可见到荒废的肾小球。少于50%的肾小球有粘连和新月体。称弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。有明显的小管萎缩和间质炎症。

Ⅴ级:与Ⅳ级相似但更严重,节段和(或)球性硬化、玻璃样变、球囊粘连。50%以上的肾小球有新月体,称之为弥漫硬化性肾小球肾炎。小管和间质的损害较Ⅳ级更严重。

3.研究方法

研究中医证候与临床症状、临床指标、其病理的相关性。病理评定标准参阅有关文献,按下列标准给予病理评分:(1)肾小球硬化:硬化肾小球数>30%,评2分,10%-30%评1分,<10%评0分。(2)新月体形成:>50%肾小球伴新月体形成者评2分;<50%,但至少有1个细胞性或纤维性新月体形成,评1分;阴性者为0分。(3)间质淋巴、单核细胞浸润程度:浸润范围>50%,积2分;浸润范围10%-50%,积1分;无炎症细胞浸润或轻度浸润,范围<10%,积0分(4)间质纤维化:阳性记为1,阴性记为0。(5)肾小管萎缩:无或灶性轻度萎缩,记0分;灶性或大片灶性中、重度萎缩记 1分。(6)小动脉:小动脉壁有增厚1分,无异常0分。[1]统计分析方法:计量资料用( 士S)表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析及Student-Newman-Keuls-q检验;计数资料采用x2检验。

4结果

4.1中医辨证分型与临床症状统计:见表1

               表1  中医辨证分型与临床症状的关系                 例

症状

总例数

中医辨证分型

脾肾气虚

肝肾阴虚

气阴两虚

肉眼血尿

24

6

6

12

镜下血尿

20

8

4

8

轻中度蛋白尿

42

17

11

14

大量蛋白尿

9

0

3

6

注:24小时尿蛋白定量<3.5g/24h为轻中度蛋白尿,24小时尿蛋白定量≥3.5g/24h为大量蛋白尿。

从表3中可以看出发生血尿、蛋白尿者气阴两虚型比例最高,分别为47.83%、39.22%。53例病人中发作过肉眼血尿者24例,占45.28%,脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚三种证型分别占25%(6/24)、25%(6/24)、50%(12/24);发生大量蛋白尿者9例,占16.98%,三者分别占0%(0/9)、33.33%(3/9)、66.67%(6/9),所占比例均逐渐增高。但三种证型比较发生过肉眼血尿的例数无差异性,x2=1.922,P>0.05;比较发生大量蛋白尿的例数亦无差异性,x2=5.285,P>0.05。

4.2中医辨证分型与临床指标统计:见表2

表2  中医辨证分型与临床指标的关系

临床指标

中医辨证分型

脾肾气虚

肝肾阴虚

气阴两虚

Scr(μmol/l)

71.1161±1.4913

110.4187±9.3689

147.1250±18.0056

UPRO(g/24h)

1.0796±0.1591

2.2445±0.4350

2.8139±0.4444

ALB(g/L)

40.7367±0.8046

37.0480±1.6951

37.1280±1.0109

TG(mmol/l)

1.4206±0.1492

2.4220±0.6068

1.9890±0.2483

CH(mmol/l)

4.7689±0.1691

5.1567±0.2818

5.3060±0.3894

结果显示:⑴证型与血肌酐:随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变,血肌酐水平逐渐升高,肝肾阴虚型、气阴两虚型血肌酐水平与脾肾气虚型比较有差异性,分别P<0.05、P<0.01;肝肾阴虚型血肌酐水平与气阴两虚型比较有差异性,P<0.05。证型与血白蛋白、24h尿蛋白定量:随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变,24h尿蛋白定量逐渐增多,相应的血白蛋白逐渐降低。肝肾阴虚型、气阴两虚型24h尿蛋白定量与脾肾气虚型比较有差异性,分别P<0.05、P<0.01;气阴两虚型24h尿蛋白定量大于肝肾阴虚型,但无差异性,P>0.05。肝肾阴虚型、气阴两虚型血白蛋白水平与脾肾气虚型比较有差异性,均P<0.05;气阴两虚型血白蛋白水平低于肝肾阴虚型,但无差异性,P>0.05。证型与血脂:随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变,血胆固醇水平逐渐升高,但三者相比较无差异性,P>0.05;血甘油三脂水平依脾肾气虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型逐渐升高,但三者相比较亦无差异性,P>0.05。

4.3中医辨证分型与病理参数:见表3

表3  中医辨证分型与病理参数的关系

病理参数积分

中医辨证分型

脾肾气虚

肝肾阴虚

气阴两虚

小球硬化积分

0.33±0.11

0.73±0.15

1.15±0.11

新月体形成

0.17±0.09

0.53±0.13

0.80±0.14

间质炎症浸润

0.39±0.12

0.87±0.17

1.05±0.15

间质纤维化

0.33±0.11

0.73±0.12

0.80±0.09

小管萎缩

0.17±0.09

0.67±0.13

1.00±0.00

小动脉壁增厚

0.17±0.09

0.67±0.13

1±0

病理积分总分

1.61±0.39

4.20±0.50

5.85±0.29

结果显示:⑴证型与肾小球改变:随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变,肾小球硬化积分、新月体形成积分依次升高。肝肾阴虚型、气阴两虚型肾小球硬化积分与脾肾气虚型比较有差异性,分别P<0.05、P<0.01;气阴两虚型肾小球硬化积分高于肝肾阴虚型,P<0.05。肝肾阴虚型、气阴两虚型新月体形成积分与脾肾气虚型比较有差异性,分别P<0.05、P<0.01;气阴两虚型新月体形成积分高于肝肾阴虚型,但两者比较无差异性,P>0.05。证型与间质、小管改变:随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变,肾间质、小管的损害逐渐加重。间质炎症浸润的程度肝肾阴虚型、气阴两虚型与脾肾气虚型比较均有差异性,分别P<0.05、P<0.01;气阴两虚型与肝肾阴虚型比较无差异性P>0.05。间质纤维化的程度肝肾阴虚型、气阴两虚型与脾肾气虚型比较均有差异性,分别P<0.05、P<0.01;气阴两虚型与肝肾阴虚型比较无差异性P>0.05。肾小管萎缩的程度脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三者比较均有显著差异,P<0.01。证型与小动脉改变:随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变,肾小动脉的损害程度逐渐加重,三者比较均有显著差异,P<0.01。脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三者比较病理参数积分总分均有显著差异,P<0.01,随三者证型的改变,病理改变逐渐加重。

4.4中医辨证分型与病理分级:见表4

                  表4  中医辨证分型与病理分级的关系               例

病理分级

总例数

中医辨证分型

脾肾气虚

肝肾阴虚

气阴两虚

7

5

2

0

21

10

5

6

16

3

5

8

6

0

3

3

3

0

0

3

共计

53

18

15

20

通过上表得知证型的改变与病理分级正相关,随脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型三种证型的改变,病理分级逐渐加重,x2=17.307,P<0.05。

4.5中医辨证分型与正虚邪实:见表5

                     表5  正虚与邪实的关系                        例

正虚

总例数

邪实

外感风热

湿热内蕴

瘀血内阻

脾肾气虚

7

5

2

0

肝肾阴虚

12

1

9

2

气阴两虚

11

2

5

4

共计

30

8

16

6

从上表中可以看出兼有外感风热者以脾肾气虚型为主,占62.5%(5/8),兼有湿热内蕴者以肝肾阴虚型为主,占56.25%(9/16),兼有瘀血内阻者以气阴两虚型为主,占66.66%(4/6)。三组例数比较有差异,x2=11.997,P<0.05。

4.6邪实与病理分级:见表6

                   表6  邪实与病理分级的关系                 例

病理分级

总例数

邪实

外感风热

湿热内蕴

瘀血内阻

6

4

2

0

7

2

5

0

8

2

5

1

6

0

4

2

3

0

0

3

共计

30

8

16

6

    从上表中可以看出外感风热证病理分级以Ⅰ级为主,占50%(4/8),湿热内蕴证以Ⅱ~Ⅳ级为主,占87.5%(14/16),瘀血内阻证以Ⅴ级为主,占50%(3/8)。随外感风热、湿热内蕴、瘀血内阻三种证型的改变,病理分级逐渐加重,x2=21.782,P<0.01。

5讨论

5.1中医辨证分型与临床症状:⑴中医辨证分型与血尿:IgA肾病的临床表现主要为肉眼血尿和镜下血尿,本次观察出现肉眼血尿和镜下血尿表现的占86.79%,其中以气阴两虚型最常见。IgA肾病病本在肾,常可涉及到肝、脾等脏。脾主统血,脾虚失其统摄之权,故血溢脉外,随小便而出。肾、脾为先后二天的关系,先天不足,后天失养,肾不暖土,加重血尿的发生。阴气不足,阴虚内热,热灼血络,血溢脉外而尿血。因此,在治疗时应重视益气养阴。⑵中医辨证分型与蛋白尿:IgA肾病患者可以出现蛋白尿,甚至以大量蛋白尿为主要表现。蛋白属于人体的精微物质,宜藏不宜泄。本次观察出现大量蛋白尿者主要为气阴两虚型。脾失统摄,肾失封藏,精微下流,导致蛋白尿的发生。肝肾同源,肝肾为母子关系,母病可以及子,最终肝、脾、肾同病。因此,在治疗蛋白尿时,除要补益脾肾,同时还要注意补肝体,助肝用,可提高改善蛋白尿的疗效。⑶中医辨证分型与血肌酐:在伴有血肌酐升高的IgA肾病患者中以肝肾阴虚及气阴两虚两型患者多见。肾功能衰竭属于中医“关格”范畴,多因脏腑功能减退,脾气亏虚,失于健运,水液运化失司,肾气不足,气化失常,关门不利,导致湿浊内停,蕴而成毒。肝失疏泄,不能助于运化,加重病情的发展。⑷中医辨证分型与血脂:此次观察53例IgA肾病患者肝肾阴虚型、气阴两虚型血脂水平高于脾肾气虚型,但并无统计学差异。所以通过对IgA肾病患者的辨证分型无法推断其血脂水平,对治疗高血脂无指导意义。

5.2中医辨证分型与正虚邪实:脾肾气虚,正气不足,易致外邪乘虚而入,故脾肾气虚型多兼有外感风热的表现。随着疾病的发展,脾肾失于蒸腾运化,湿浊内蕴,蕴而化热,灼伤阴液,故表现肝肾阴虚。而肝肾阴虚体质患者,阴虚内热,邪气易从热化,也易致湿热内蕴的形成。气阴两虚型患者,气虚失于推动作用,气滞血瘀,而阴虚内热,虚火灼伤阴液,使血液粘稠运行不畅,亦致瘀血的形成,故气阴两虚型患者多兼有瘀血内阻的表现。

5.3中医辨证分型与其病理的关系:朱斌[2]等报道以IgA+C3沉积的IgA肾病患者,中医辨证常表现为阴虚型,以IgA+IgM+C3沉积者多为气虚型,以IgA+IgG+IgM+C3和IgA+IgG+C3沉积者,与中医辨证无明显相关性。⑴中医辨证分型与病理:肾小球硬化、新月体形成、间质小管病变和血管损伤,是IgA肾病预后不良的指征。并且病理分级越高,预后越差。通过对53例IgA肾病患者的临床观察发现,脾肾气虚型病理分级最低,肾脏病理改变最轻,而气阴两虚型最重。IgA肾病病本在肾,先天不足,后天失养,导致脾肾亏虚。脾肾正气亏虚,气血津液生成不足,脏腑失于濡养,阴液不足以致肝肾阴亏,日久气阴两虚。故考虑IgA肾病病机演变为气虚-阴虚-气阴两虚。因此治疗时应重视气虚阶段,积极治疗,防患于未然,延缓疾病的发展。⑵邪实与病理分级:外感风热是IgA肾病最多见的诱发因素,因其而起病者,多属疾病的初期阶段,故病理分级多较轻。随疾病的发展,IgA肾病患者多兼有湿热内蕴、瘀血内阻的表现,病理分级逐渐加重。故在治疗IgA肾病时,应积极补益正气,使邪气不易入侵。在疾病后期,注意滋阴活血,可提高疗效。

总之,脾肾正气不足是IgA肾病发生的主要内因,感受外邪尤其是风湿热毒是IgA肾病发病的主要外因。IgA肾病的病位常以肾为病变中心,并可涉及肝、脾等。其病性多属本虚标实,本虚主要是肝肾阴虚和气阴两虚,标实主要是外感、湿热、瘀血等。其病机演变规律多为气虚-阴虚-气阴两虚。且随病机演变,其临床表现、病理改变逐渐加重。故可以根据上述结论进行分析和推断病情和预后,指导临床治疗,对于提高中医药治疗IgA肾病的疗效及预防和延缓肾功能衰竭有重要意义。

参考文献:

1.        张国强,叶任高,IgA肾病90例活检中肾小管间质损害对肾小球功能的影响,中华内科杂志,1996;35(7):471~473

2朱斌,楼季华,俞东蓉,IgA肾病免疫病理和中医辨证的关系,浙江中医学院学报,2002;25(2):35

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